Łąkotki amortyzują obciążenia, dopasowują powierzchnie stawowe do siebie i chronią chrząstkę stawu kolanowego przed przeciążeniami. Utrata funkcji łąkotki prowadzi do przyspieszenia zmian zwyrodnieniowych kolana.
Czucie głębokie, czyli inaczej propriocepcja to część układu somatosensorycznego, który pozwala nam na orientację ułożenia części własnego ciała bez kontroli wzroku. Ten złożony system receptorów, neuronów przewodzących oraz efektorów zapewnia właściwe reakcje układu ruchu w zależności od warunków, regulując takie procesy jak planowanie i prowadzenie ruchu, regulację napięcia mięśniowego, koordynację pracy różnych grup mięśniowych oraz stabilizację postawy. Prawidłowa propriocepcja jest szczególnie ważna u osób uprawiających sport, ponieważ daje możliwość pełnej kontroli ruchu oraz zabezpiecza przed utrzymywaniem niekorzystnych pozycji, ograniczając ryzyko kontuzji.
Receptory czucia głębokiego zlokalizowane są głównie w ścięgnach mięśni i torebkach stawowych. Do receptorów będących pierwszym ogniwem, dzięki któremu dochodzi do powstania impulsu czuciowego, należą między innymi mechanoreceptory (odbierające bodźce mechaniczne, tj. napięcie mięśniowe, ucisk, rozciąganie, ustawienie części ciała względem siebie, ruch części ciała wobec siebie), termoreceptory (odpowiedzialne za odczuwanie temperatury), a także fotoreceptory (odbierające bodźce świetlne), baroreceptory (reagujące na ciśnienie) oraz chemoreceptory (reagujące na zmiany składu chemicznego tkanek). Impuls nerwowy z receptorów biegnie przez nerwy obwodowe i rdzeń kręgowy, zlokalizowany w kanale kręgowym wzdłuż kręgosłupa, do mózgu, gdzie informacja czuciowa jest uświadamiana. Następnie impulsy wracają drogą zstępującą w rdzeniu kręgowym, docierając do nerwów obwodowych (zaopatrujących mięśnie), gdzie w odpowiedzi na bodziec wyzwalają określoną reakcję ruchową.
Propriocepcja przyczynia się do rozwoju kontroli motorycznej i odgrywa ważną rolę w odruchowej ochronie stawów przed potencjalnie szkodliwymi siłami. Niesprawny układ czucia głębokiego jest zatem ogromnym ograniczeniem dla sportowców, a zwłaszcza piłkarzy, którzy swoje wyniki opierają w dużej mierze na świadomości własnego ciała, zwinności i skoordynowanej pracy układu ruchu. Przeprowadzono badania oceniające częstość urazów kolana u osób z uszkodzonym czuciem głębokim w porównaniu do osób zdrowych. Ich wyniki wskazują na to, że zaburzenie propriocepcji jest jednym z kluczowych czynników przyczyniających się do powstania urazu w kolanie, a zwłaszcza do uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (ACL) oraz urazów rzepki. Uważa się bowiem, że ACL (którego 1% całkowitej powierzchni stanowią trzy typy receptorów czucia głębokiego) odgrywa znaczącą rolę w propriocepcji kolana, a tym samym w koordynacji ruchów kończyny dolnej. Uszkodzenie obszarów odpowiedzialnych za odbieranie bodźców proprioceptywnych w stawie powoduje zbyt intensywne lub opóźnione przesyłanie impulsów. W wyniku tego, ośrodkowy układ nerwowy wysyła nieadekwatną informację zwrotną. Efektem tych zaburzeń jest m.in powstawanie nieprawidłowych wzorców ruchów, niezgrabność chodu, utrata płynności ruchów złożonych, zaburzenia równowagi, opóźniony refleks, które uniemożliwiają efektywne uprawianie sportu. Nieleczone mogą być z kolei mechanizmami dalszych urazów i długotrwałych problemów wtórnych.
Powrót do obciążania kończyny z zaburzoną propriocepcją nie daje zadowalających efektów oraz wiąże się z ryzykiem urazu. Obecnie metody leczenia urazów kończyny dolnej, jak np. rekonstrukcje ACL, a także nowoczesne programy rehabilitacji pozwalają na przywrócenie funkcji uszkodzonych struktur u większości pacjentów. Prawidłowa ocena czucia głębokiego stanowi jednak spore wyzwanie dla lekarzy medycyny sportowej.
Standardowe badanie czucia głębokiego jest elementem oceny neurologicznej pacjenta. W czasie badania chory ma zamknięte oczy. Badający wykonuje ruchy bierne kończyną badanego i poleca mu określić kierunek ruchu i ułożenie kończyny. Badanie to pozwala wykryć istotne zaburzenia propriocepcji, jest jednak zbyt mało dokładne, aby wykryć niewielkie ubytki lub ocenić postępy rehabilitacji po uszkodzeniu ACL, np. u piłkarzy.
Program Back in Action jest coraz częściej wykorzystywany do oceny uszkodzeń stawów kończyny dolnej, których składową jest uszkodzenie układu propriocepcji. Testy zawarte w programie pozwalają precyzyjnie ocenić zdolności motoryczne, czucia głębokiego i równowagi oraz dopasować indywidualny program treningowy, w zależności od przebytej kontuzji. Uczestnictwo w BiA daje również możliwość porównywania własnych wyników w czasie oraz zestawiania ich z wynikami pozostałych uczestników.
Inne nowoczesne metody badania czucia głębokiego opierają się na analizie progu powstawania ruchu biernego w stawie (the threshold to detect passive motion – TTDPM), czyli powstawania impulsu, który pozwala na zapoczątkowanie ruchu czynnego oraz na zdolności do powielenia docelowej pozycji kończyny (joint position sense – JPS). Połączenie ww. metod oceny czucia głębokiego u pacjentów po urazie, daje szansę na wyznaczenie bezpiecznego momentu na powrót do sportu, a tym samym uniknięcie powtórnych kontuzji.
Rwa kulszowa to ból promieniujący od lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa i pośladka, przez tylną powierzchnię uda i podudzie aż do stopy. Ból potęguje się przy najmniejszym ruchu i najbardziej odczuwalny jest w nocy.
W ostatnim czasie na zespół bólowy, jakim jest rwa kulszowa, skarży się coraz więcej osób. Występuje on po podrażnieniu lub ucisku nerwu kulszowego bądź korzeni nerwów rdzeniowych (L4, L5, S1). Wyróżniamy dwa typy rwy kulszowej:
Bardzo często przyczyną dolegliwości bólowych jest nieprawidłowa postawa ciała, która upośledza pracę krążka międzykręgowego. Może to doprowadzić do uwypuklenia jądra miażdżystego, a w rezultacie do ucisku na korzenie rdzeniowe wchodzące w skład nerwu kulszowego. Oprócz zaburzeń w postawie ciała rwę kulszową może również wywoływać:
Objawy, jakie mogą wskazywać na rwę kulszową, to:
Proces diagnostyczny rozpoczyna się od wywiadu. Następnie badanie RTG oraz tomografia komputerowa pomoże określić dokładną przyczynę wystąpienia rwy. Dodatkowo fizjoterapeuta lub lekarz może przeprowadzić badanie odruchów, siły mięśniowej, czucia głębokiego oraz powierzchniowego. Pomocne testy kliniczne wskazujące na rwę, to między innymi Objaw Laseque’a oraz dodatni objaw Kerniga.
Główne założenia rehabilitacji w przypadku rwy kulszowej polegają na rozluźnieniu mięśni grzbietu, a wzmocnieniu mięśni brzucha, podudzia, prostowników biodra i zginacza kolana oraz wypracowanie prawidłowej postawy ciała. Usprawnianie osoby chorującej na tę dolegliwość zależne jest od okresu, w którym chory się znajduję.
Uszkodzenie łąkotki to zjawisko stosunkowo powszechne, występujące zazwyczaj u osób młodych, które uprawiają sport. Kontuzja może powstać gwałtownie lub wskutek zsumowanych mikrourazów. Sama struktura łąkotki odpowiada za stabilizację, amortyzację stawu kolanowego oraz umożliwia w nim ruchy obrotowe.
Rzepka jest amortyzatorem stawu kolanowego. Bez niej mięsień czworogłowy, przy kolanie zgiętym do 45 stopni, traciłby 30% siły. O dużym znaczeniu rzepki w organizmie człowieka świadczy także grubość chrząstki, która jest jedną z większych, gdyż osiąga nawet 6 mm.
Więzadło krzyżowe przednie to najczęściej uszkadzana struktura wewnątrz kolana. ACL odpowiada głównie za stabilizację kolana, dlatego jego nieleczona kontuzja ogranicza sprawność kończyny.
Ścięgno Achillesa jest nazywane inaczej ścięgnem piętowym lub ścięgnem mięśnia trójgłowego łydki, a potocznie najsilniejszym ścięgnem w naszym ciele. W grupie ryzyka wystąpienia urazu tego ścięgna znajdują się sportowcy oraz mężczyźni po 40. roku życia, którzy gwałtownie zwiększyli swoją aktywność.
Powody przerwania ciągłości ścięgna mogą być różne. Przykurcz mięśni łydki, nieodpowiednia rozgrzewka, deformacja kości piętowej, ale również wysokie sklepienie stopy oraz ustawienie jej w nawróceniu podczas wypadku. Fizjoterapeuta może zbadać, czy nastąpiło zerwanie ścięgna, wykonując USG lub test Thompsona. Typowe objawy naderwania:
Przerwanie ciągłości ścięgna występuje zazwyczaj ze stanem zapalnym ścięgna. Objawy, które towarzyszą tej dolegliwości, to:
W przypadku naderwania bądź samego stanu zapalnego ścięgna nie ma konieczności wykonania operacji, wystarczy leczenie zachowawcze. Na czym ono polega? W początkowej fazie ostrej należy zastosować zasadę PRICE (lód, który redukuję obrzęk, odpoczynek od aktywności sportowej oraz zabezpieczenie ścięgna w odciążeniu). Należy unikać zbyt dużego rozciągania.
Przy całkowitym zerwaniu ścięgna Achillesa należy wykonać operację w celu przywrócenia jego prawidłowej ciągłości.
Cele fizjoterapii po operacyjnym leczeniu ścięgna Achillesa:
Postępowanie fizjoterapeutyczne zaczyna się zaraz po operacji, ale konkretniejsze ćwiczenia dopiero do 6 tygodni po zabiegu, kiedy ścięgno osiągnie pełny zrost.
Pierwsza w ramach pooperacyjnej rehabilitacji stosowana jest krioterapia w postaci żelu chłodzącego, laseroterapia oraz ćwiczenia:
Po upływie minimum 7 tygodni od zabiegu i po wcześniejszej konsultacji z lekarzem można zaprzestać stosowania unieruchomienia. W kolejnych tygodniach rehabilitacji lekarz może zaproponować zastosowanie specjalnej wkładki do buta pod piętę. Ćwiczenia stosowane w tym okresie skupiają się na stopniowym zwiększaniu zakresu ruchu pronacji i supinacji stopy. Stosowane są również techniki stymulujące czucie głębokie oraz te, które pozwalają na przywrócenie stopy do neutralnego położenia.
Do 12 tygodni od operacji funkcja stawu powinna wrócić do normy, a powrót do treningu sportowego bezpiecznie może odbyć się do 24 tygodni po zabiegu.
Ryzyko uszkodzeń możemy zmniejszyć, stosując pewne rozwiązania, takie jak: odpowiednio dobrana wkładka w bucie, która zapewni prawidłowe podparcie dla sklepienia stopy; stosowanie różnorodnych ćwiczeń, które nie będą powodowały ciągłego napięcia ścięgna.
Zespół bolesnego barku, choć sam w sobie nie jest jednostką chorobową, stanowi bardzo częsty powód konsultacji u lekarza ortopedy lub fizjoterapeuty.
Obręcz barkowa jest złożona w swojej budowie. Składają się na nią m.in. elementy kostne, więzadła, mięśnie czy torebki stawowe. Samo określenie „bolesny bark” dotyczy jedynie ogólnej lokalizacji występowania dolegliwości i nie precyzuje, która ze struktur tworzących bark jest źródłem bólu. Dlatego dla skutecznego leczenia konieczne jest szczegółowe określenie przyczyny i dokładna analiza charakteru pojawiających się objawów. Bez właściwej diagnozy leczenie jest bardzo trudne i nie przynosi oczekiwanych efektów, a problem się pogłębia. Konsekwencją mogą być bardzo silne dolegliwości bólowe, ograniczenie motoryki oraz związane z nim zaniki mięśniowe.
Dlatego kluczem do sukcesu jest tu szczegółowy wywiad oraz bardzo dokładne badanie fizykalne. Za pomocą specjalnych testów jesteśmy w stanie określić, która ze struktur jest źródłem dolegliwości. Dla potwierdzenia diagnozy konieczne może być wykonanie USG, RTG lub badania MRI.
W zdecydowanej większości przypadków leczenie zespołu bolesnego barku polega na odpowiednio dobranej rehabilitacji. Najczęściej problem jest złożony, dlatego całkowite pozbycie się go może potrwać nawet kilka miesięcy. Jeśli przez dłuższy czas terapia nie przynosi oczekiwanych efektów, konieczne może okazać się leczenie operacyjne.
Za pojawienie się objawów określanych ogólnie jako „zespół bolesnego barku” odpowiedzialnych jest wiele czynników. Bardzo często są to zmiany zwyrodnieniowe w obrębie struktur barku, przeciążenia oraz powtarzające się mikrourazy, dlatego dolegliwość ta dotyka często osoby starsze, sportowców oraz tych, którzy w swojej pracy często przeciążają obręcz barkową. Pojawienie się zespołu bolesnego barku może nastąpić również po nagłym, niepoprzedzonym rozgrzewką, wysiłku fizycznym, a także w przypadku niestabilności stawu, po złamaniach, zwichnięciach czy w przebiegu innych chorób ortopedycznych, naczyniowych oraz neurologicznych.
Zdarza się, że bólem barku objawiają się istniejące zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgosłupa szyjnego, dlatego precyzyjna diagnoza jest konieczna dla wprowadzenia skutecznego leczenia. W przypadku objawów pochodzących z odcinka szyjnego kręgosłupa, ból najczęściej promieniuje do całej kończyny i mogą mu towarzyszyć zaburzenia czucia.
Objawy bolesnego barku są bardzo nieprzyjemne i prowadzą do instynktownego ograniczania aktywności chorej kończyny. Biorąc pod uwagę fakt, że najczęściej utrzymują się przez bardzo długi czas, mogą prowadzić do pojawienia się zaników mięśniowych i przykurczów, co w konsekwencji ma negatywny wpływ na możliwość wykonywania nawet najprostszych czynności życia codziennego.
Do najczęściej występujących objawów zalicza się:
Po postawieniu precyzyjnej diagnozy najczęściej wystarcza odpowiednio dobrane postępowanie rehabilitacyjne wsparte farmakoterapią, która ze względu na stopień nasilenia dolegliwości może okazać się niezbędna.
W okresie ostrym zaleca się odciążenie barku przez zastosowanie zaopatrzenia ortopedycznego, unikania przeciążeń, okłady z lodu lub stosowanie specjalnych żeli chłodzących. W kolejnym etapie stosuje się zarówno odpowiednio dobrane ćwiczenia, jak i zabiegi fizykoterapeutyczne mające na celu złagodzenie bólu, wygaszenie stanu zapalnego oraz regenerację tkanek.
Świetnie sprawdza się również terapia manualna, masaż tkanek głębokich czy wspomagająco kinesiotaping.
W przypadku braku oczekiwanej poprawy rozważane jest postępowanie operacyjne.
Z powodu bólu i ograniczenia ruchomości cierpi bardzo wiele osób. Jednak nie każdy zdaje sobie sprawę z tego, że przyczyną dolegliwości może być obecność w ciele tzw. punktów spustowych (trigger points). Tymczasem podjęcie terapii polegającej na ich rozluźnieniu przynosi w tym przypadku doskonałe efekty, które możemy poczuć już w czasie pierwszego zabiegu.
Punkty spustowe to włókna mięśniowe, które charakteryzuje wzmożone napięcie. Są one wyczuwalne palpacyjnie pod postacią mniejszych lub większych grudek lub guzków. Wykazują bolesność podczas ucisku, jednak jest to nie tylko bolesność miejscowa, ale przede wszystkim tzw. ból przeniesiony – odczuwany w konkretnej partii ciała powiązanej z danym punktem.
Punkty spustowe mogą przybierać postać aktywną oraz utajoną. Punkt utajony daje objawy tylko wówczas, gdy jest prowokowany uciskiem. Punkt spustowy aktywny odpowiedzialny jest za dolegliwości bólowe nawet wówczas, gdy nie jest drażniony. W terapii punktów spustowych w pierwszej kolejności skupiamy się na punktach aktywnych, ponieważ tylko wówczas możemy osiągnąć maksymalne efekty.
Punkty spustowe najczęściej występują na brzuścach mięśniowych, jednak mogą pojawiać się również na ścięgnach, więzadłach, a nawet na okostnej. Zdarza się, że dają objawy, które mogą być mylone z innymi dolegliwościami, np. rwą kulszową czy uszkodzeniem ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Dlatego dobrze jest, jeśli terapeuta będzie potrafił trafnie zdiagnozować problem i skupić się na wyeliminowaniu jego pierwotnej przyczyny.
Uwalnianie punktów spustowych jest bardzo ważne. Mięsień, w którym znajduje się aktywny punkt spustowy, bardzo szybko traci na sile, przez co nie jest w stanie prawidłowo pełnić swojej funkcji. Prowadzi to do licznych kompensacji w całym organizmie.
Samo wzmacnianie takiego mięśnia nie wystarczy, a wręcz pogłębi problem. Konieczne jest wcześniejsze uwolnienie znajdującego się tam punktu spustowego. To właśnie jest głównym zadaniem terapeuty.
Punkty spustowe można uwalniać również samodzielnie, stosując autoterapię. Konieczna jest jednak wcześniejsza wizyta u fizjoterapeuty zajmującego się tą tematyką, który zdiagnozuje problem i udzieli wskazówek dotyczących zasad postępowania w konkretnym przypadku.
Życie z bólem znacząco ogranicza nasze możliwości. Nie jesteśmy efektywni w pracy, czujemy rozdrażnienie, nie możemy w komforcie wykonywać naszych obowiązków, o rekreacji nie wspominając.
Aktywne punkty spustowe poza bólem podobnym do rwy kulszowej mogą objawiać się m.in.: częstymi bólami głowy czy np. bólem barku, dlatego ważne jest kompleksowe podejście do tematu i w pierwszej kolejności skoncentrowanie się na wyeliminowaniu pierwotnej przyczyny dolegliwości, a nie jedynie na leczeniu objawów.
Zabieg endoprotezy kolana wykonany w Szpitalu Specjalistycznym im. S. Żeromskiego w Krakowie.
