DFO (distal femoral osteotomy) jest osteotomią polegająca na przecięciu kości udowej wraz z korekcją jej ustawienia. Osteotomia kości udowej jest często wykonywana u pacjentów z koślawością stawów kolanowych. Celem zabiegu operacyjnego jest przywrócenie prawidłowej liniowości kończyny dolnej oraz poprawa dystrybucji obciążeń w stawie kolanowym.
Funkcją więzadła krzyżowego przedniego (ACL, ang. anterior cruciate ligament) jest zapobieganie nadmiernej translacji przedniej piszczeli oraz stabilizacja ruchów rotacyjnych kolana.
Płaskostopie to zniekształcenie stopy polegające na obniżeniu jej naturalnego wysklepienia, które zaniedbane może prowadzić do bólu i zaburzeń chodu. Leczenie operacyjne jest dla niektórych chorych jedyną szansą na pozbycie się tej deformacji.
Płaskostopie, a właściwie stopa płasko-koślawa, to wada, rozwijająca się w trakcie rozwoju człowieka. Okres intensywnego wzrostu to czas, w którym stopy są najbardziej narażone na rozwój i postęp deformacji. U jej podłoża leży niewydolność mięśni krótkich stopy, prowadząca do obniżenia (a nawet całkowitego zaniku) łuku podłużnego i/lub poprzecznego stopy oraz koślawienia kości piętowych. Stopa opiera się wówczas o podłoże całą powierzchnią, co łatwo zauważyć, obserwując ślady, jakie pozostawiamy, spacerując po piasku czy mokrej podłodze. Wyróżniamy 3 stopnie zaawansowania stóp płaskich:
Choć z predyspozycją do płaskostopia można się urodzić, to nie należy zapominać, że jest to wada nabyta, której można zapobiegać. Profilaktyka płaskostopia opiera się na ćwiczeniach wzmacniających mięśnie krótkie stopy oraz więzadła utrzymujące jej prawidłowe ustawienie. Polegają one m.in. na chodzeniu na palcach, zewnętrznych krawędziach stóp czy przenoszeniu przedmiotów za pomocą palców stóp. Gdy mimo to pojawia się zaburzenie, trening ten powinien zostać zintensyfikowany, a prawidłowe ustawienie stopy podtrzymywane przez specjalne wkładki do butów, odciążające niewydolne mięśnie i więzadła. Do 7-8 r.ż. działania te pozwalają zwykle na cofnięcie się zmian. U dorosłych, płaskie ustawienie stóp jest już utrwalone i stosowanie wkładek jedynie odciąży mięśnie, nie lecząc przyczyny.
Chociaż często przebiega bezobjawowo, z biegiem czasu, płaskostopie może prowadzić do dolegliwości bólowych, szybkiej męczliwości w czasie chodzenia, zapaleń stawów i przyczepów więzadeł, a nawet do deformacji innych części stopy, np. palców (paluch koślawy, palce młoteczkowate). W takich sytuacjach, jedyną formą wyleczenia staje się zabieg operacyjny. Do wskazań operacyjnych zaliczamy 2 i 3 stopień zaawansowania stóp płasko-koślawych, a także obecność deformacji towarzyszących oraz dolegliwości utrudniających codziennie funkcjonowanie, takich jak ból, zaburzenia chodu.
Duże zróżnicowanie zmian w stopach płasko-koślawych przekłada się na różnorodność zabiegów wykonywanych w celach korekcji. W łagodniejszych postaciach płaskostopia, ingerencja chirurgiczna ogranicza się do naprawy uszkodzonych tkanek miękkich, takich jak torebka stawowa czy ścięgna. W tych poważniejszych, korekcji wymagają także tkanki kostne. Klasyczny sposób zabiegu wymaga zastosowania szerokiego dostępu operacyjnego oraz użycia „stabilizatorów” utrzymujących kości – skokową i piętową w dobrych stosunkach anatomicznych. Wiąże się on z długim czasem gojenia i rehabilitacji.
Ostatnio, coraz bardziej popularne stały się zabiegi małoinwazyjne, jakie wykorzystują nowoczesne implanty śród- i zewnątrzstawowe. Zabiegi te wykonywane są zwykle w znieczuleniu miejscowym i zazwyczaj trwają nie dłużej niż godzinę. Przykładem takiego zabiegu, może być operacja z zastosowaniem implantu umieszczanego w zatoce stępu. Dostęp operacyjny uzyskiwany jest przez niewielkie nacięcie skóry na bocznej powierzchni stopy. Po odpreparowaniu tkanek miękkich, chirurg (za pomocą prowadnika) uzyskuje dostęp do wspomnianej zatoki. W kolejnym etapie następuje dopasowanie rozmiaru oraz przymocowanie tytanowego implantu do więzadła międzykostnego w zatoce kości stępu. Obecność implantu w tej lokalizacji powoduje prawidłowe ustawienie kości skokowej względem innych. Podczas operacji z wykorzystaniem implantów śródstawowych, stabilizacja uzyskiwana jest przez wprowadzenie do kości biodegradowalnych „śrub”. Dzięki użyciu biomateriałów wysokiej jakości, ryzyko powikłań o charakterze uczuleniowym jest bardzo niskie.
Jeżeli oprócz deformacji płaskiej stopy doszło do zniekształcenia palców i palucha, operator może również podjąć decyzję o konieczności ich jednoczasowej korekcji.
Efekt kosmetyczny operacji zauważalny jest niemal od razu. Kształt stopy ulega poprawie, uzyskuje ona prawidłowy profil. W szybkim czasie ustępują także dolegliwości bólowe, które były związane z przeciążeniem mięśni i więzadeł. Zoperowana stopa zyskuje także fizjologiczny zakres ruchomości. W okresie bezpośrednio po operacji, należy zadbać jednak o odciążenie kończyny – podczas chodzenia wspomagając się kulami łokciowymi. W razie potrzeby, można stosować leczenie przeciwobrzękowe (np. zimne okłady) oraz środki przeciwbólowe. Przy odpowiedniej rehabilitacji, powrót do chodzenia możliwy jest już po kilku dniach, natomiast pełną sprawność uzyskuje się kilka miesięcy po zabiegu.
Artroskopia stawu skokowego stanowi rodzaj diagnostyki i leczenia stanów chorobowych stawu. Charakteryzuje się małą inwazyjnością oraz szybkim powrotem do sprawności po zabiegu.
Zabieg artroskopii wykonuje się u pacjentów cierpiących z powodu bólu i dysfunkcji stawu skokowego, takich jak zaburzenia chodu (utykanie), zmniejszony zakres ruchów, uczucie przeskakiwania. Objawy te mogą być wynikiem wielu stanów, zaczynając od wad wrodzonych, poprzez zapalenia, choroby reumatologiczne(np. RZS), zmiany degeneracyjne czy urazów.
Jednym z najczęstszych wskazań do operacji są uszkodzenia chrząstki stawowej i warstwy podchrzęstnej kości. Podczas zabiegu przeprowadza się czynności naprawcze uszkodzonych struktur. Metodą artroskopową możemy leczyć także stany zapalne stawu wywołane infekcją czy przerost błony maziowej wyściełającej staw, który tworzy tzw „impingement”. Wskazaniem do zabiegu jest również niestabilność stawu, jaka może być spowodowana naderwaniem/zerwaniem więzadeł stabilizujących staw czy uszkodzeniem torebki stawowej. Badania naukowe wskazują, że korzyść z leczenia artroskopowego mogą odnieść również pacjenci cierpiący z powodu artrofibrozy, czyli procesu polegającego na rozroście tkanki włóknistej w stawie, który doprowadza do zmniejszenia, a nawet utraty ruchu. Artroskopia jest również skutecznym narzędziem w usuwaniu ze stawu „ciał wolnych”, czyli wyodrębnionych z pierwotnych struktur elementów chrząstki lub kości, jakie mogą zaburzać mechanikę ruchu. W przypadku zaawansowanych uszkodzeń stawu, powodujących przewlekłe dolegliwości bólowe, gdy niemożliwa jest skuteczna korekcja chirurgiczna, można za pomocą artroskopii wykonać artrodezę, czyli trwałe usztywnienie stawu.
Operacja artroskopowa stawu skokowego trwa zwykle (w zależności od rodzaju zabiegu), od 30 do 90 minut. Po wykonaniu badań wstępnych, takich jak badania krwi, RTG czy inne badania obrazowe, lekarz, wspólnie z pacjentem, decyduje o rodzaju znieczulenia. Zwykle, ze względu na lepszą tolerancję i mniej powikłań, jest to znieczulenie przewodowe, rzadziej ogólne.
Operowana kończyna zostaje odpowiednio przygotowana – pole operacyjne jest dezynfekowane, a powyżej zakładana jest opaska uciskowa, która, zapewniając przejściowe niedokrwienie, ułatwia chirurgom pracę. Dostęp operacyjny stanowi zazwyczaj dwa, precyzyjnie wyznaczone, małe nacięcia w skórze. Przez nie do stawu wprowadzany jest artroskop oraz niezbędne narzędzia. Wizualizację pola operacyjnego otrzymuje się na monitorze dzięki wprowadzeniu do stawu światłowodów oraz mikrokamery. Wypełnienie operowanego stawu płynem infuzyjnym, zazwyczaj solą fizjologiczną, zapewnia wyraźny i przejrzysty obraz. W pierwszej kolejności, chirurg-ortopeda dokonuje oceny poszczególnych elementów stawu. W zależności od rodzaju uszkodzeń, usuwa zmienione fragmenty tkanek, np. fałdy przerośniętej błony maziowej, rekonstruuje uszkodzone więzadła lub uszkodzone powierzchnie stawowe. Następnie, przeprowadzana jest kontrola stabilności stawu oraz zakresu ruchów. Lekarze często decydują się na pozostawienie w ranie drenu, umożliwiającego ewakuację wydzielającego się płynu. Następnie ze stawu usuwany jest wstrzyknięty wcześniej roztwór soli, a nacięcia zostają zaszyte.
Jeśli operacja przebiegnie pomyślnie, a pacjent nie ma dodatkowych obciążeń, obserwacja szpitalna po zabiegu trwa zwykle dobę. Po tym czasie, zwykle usuwany jest dren, następuje kontrola gojenia rany, zmiana opatrunku i chory zostaje wypisany do domu.
Mimo że artroskopia to zabieg mało inwazyjny, a rany pooperacyjne są niewielkie, trzebaściśle stosować się do zaleceń lekarskich. W pierwszych dniach po zabiegu, nie należy obciążać operowanej kończyny, podczas chodzenia wspomagając się kulami łokciowymi. Należy zadbać również o prawidłową higienę rany, minimalizować obrzęk, stosując chłodzące okłady oraz unoszenie kończyny. W razie potrzeby, można zażywać doustne leki przeciwbólowe, zalecone przez lekarza.
Szybki powrót do sprawności zapewnia rehabilitacja wprowadzana już następnego dnia po zabiegu.
Endoprotezoplastyka (alloplastyka) stawu biodrowego jest operacyjną metodą leczenia wielu stanów chorobowych, powodujących ból oraz całkowitą lub częściową dysfunkcję biodra. Objawy te są spowodowane zniszczeniem powierzchni stawowych tworzących staw biodrowy, a zniszczenie to może mieć bardzo różną etiologię. Do najczęstszych przyczyn uszkodzenia kości lub chrząstek możemy zaliczyć choroby wieku podeszłego, czyli choroby reumatyczne, zapalne czy choroba zwyrodnieniowa, a także urazy okolicy stawu, dotykające zarówno młodszych, i jak i starszych pacjentów.
Zabieg endoprotezoplastyki polega na usunięciu zniszczonych części stawu oraz zastąpieniu ich protezami odtwarzającymi prawidłowe warunki anatomiczne – panewkę stawu biodrowego oraz głowę kości udowej. Pozwala to zachować sprawność kończyny, a co za tym idzie, zdolność do motoryki oraz uwalnia pacjenta od przewlekłego, uciążliwego bólu.
W zależności od stopnia deformacji stawu oraz stanu klinicznego pacjenta protezy (implanty) możemy podzielić na połowicze i całkowite. W przypadku protezy połowiczej wymianie podlega najczęściej tylko głowa kości udowej, która zastępowana jest implantem złożonym z metalowej lub ceramicznej głowy osadzonej na trzpieniu zamocowanym w trzonie kości udowej. Zabieg ten jest dedykowany osobom starszym, często cierpiącym na osteoporozę, pogarszającą stan ich tkanki kostnej.
Istotą alloplastyki całkowitej jest natomiast zastąpienie implantami zarówno głowy, jak i obejmującej ją sferycznej panewki. Obecnie najczęściej wykorzystuje się nowoczesne połączenia polietylenowych, polietylenowo-ceramicznych lub polietylenowo-metalowych implantów panewek z metalową lub ceramiczną protezą głowy. Trzpień, na którym zamocowana jest głowa, wykonany jest zazwyczaj ze stopu metali: chromu, kobaltu i niklu. Jego powierzchnia jest porowata, co ułatwia dopasowanie się trzpienia do kanału udowego i ma wpływ na trwalsze jego osadzenie.
Coraz większe znaczenie zaczynają mieć endoprotezy CM (ang. custom made), które wykonywane indywidualnie dla danego pacjenta, a tym samym charakteryzują się idealnym dopasowaniem. Jest to niezwykle przydatne w przypadkach skomplikowanych, gdzie wszczepienie standardowej endoprotezy jest niemożliwe. Wiąże się to jednak z dużo wyższym kosztem zabiegu.
Ze względu na rodzaj mocowania implantów do kości wyróżniamy protezy cementowe, bezcementowe oraz hybrydowe. Metoda cementowa szczególnie wykorzystywana jest w stanach zmniejszenia gęstości kości, ponieważ cement – klej kostny, wypełniając przestrzeń między protezą a kością, zapewnia lepszą stabilizację oraz wzmocnienie osłabionej tkanki.
Endoprotezoplastyka biodra jest zabiegiem o znacznej ingerencji w tkanki pacjenta. Wymaga więc odpowiedniego przygotowania, zarówno ze strony operatora, jak i chorego. Przez operacją pacjent powinien przejść szczegółowe badanie lekarskie oraz badania dodatkowe, takie jak morfologia krwi, grupa krwi, APTT, INR, jonogram, badanie ogólne moczu, EKG, RTG. W związku z ryzykiem krwawienia, prawidłowym jest zabezpieczenie zgodnej grupowo krwi dla pacjenta. Operacja powinna być przeprowadzona po wcześniejszym wyleczeniu lub wyregulowaniu chorób przewlekłych, konsultacji stomatologicznej, a pacjent powinien utrzymywać prawidłową masę ciała, gdyż otyłość znacznie pogarsza proces rehabilitacji. Przygotowanie do zabiegu powinno być skrupulatne i może zająć nawet kilka miesięcy.
Operacja trwa zwykle od godziny do kilku godzin. Zwykle odbywa się w znieczuleniu podpajęczynówkowym bądź zewnątrzoponowym, lecz o ostatecznym rodzaju znieczulenia decyduje lekarz, biorąc pod uwagę ewentualne ograniczenia chorego. Do stawu biodrowego stosuje się dojście boczne lub przednio-boczne, co oznacza wykonanie pojedynczego, długiego cięcia w okolicy uda i biodra, które stanowi miejsce dostępu do operowanego stawu. Następnie panewka jest oczyszczana i frezowana, a głowa odcinana. W trzonie kości udowej tworzony jest kanał zawierający później trzpień. Po odpowiednim zamocowaniu implantów w kości biodrowej oraz udowej, proteza jest centrowana. Następnie chirurg zszywa tkanki, pozostawiając w ranie dren umożliwiający ewakuację gromadzącej się tam treści. Dren usuwany jest po około dobie.
Według najnowszych standardów, pacjent po zabiegu powinien być jak najszybciej pionizowany i uczony chodzenia o kulach z częściowym obciążaniem kończyny operowanej. Obecnie następuje to już w pierwszej dobie po zabiegu. W celu opanowania bólu, konieczne jest stosowanie środków przeciwbólowych odpowiednich do stopnia jego nasilenia Ważnym elementem jest również profilaktyka przeciwzakrzepowa oraz profilaktyka zakażeń. Proces gojenia się rany wymaga utrzymywania higieny oraz starannej zmiany opatrunków. Szwy są usuwane po około 2 tygodniach. Czas powrotu do zdrowia wynosi zwykle od trzech do sześciu miesięcy po operacji.
Artroskopia, jako metoda leczenia zabiegowego charakteryzująca się małą inwazyjnością i dużą czułością, jest obecnie podstawowym zabiegiem, dającym szansę wyleczenia wielu stanów chorobowych wchodzących w skład Zespołu Barku Bolesnego (ZBB).
Dolegliwości bólowe w ZBB mogą być spowodowane przez upośledzone działanie wszystkich elementów czynnościowych obręczy barkowej, od uszkodzeń urazowych u sportowców, po zmiany przeciążeniowe i zwyrodnieniowe wieku starczego. Nazywana metodą “przez dziurkę od klucza”, artroskopia daje możliwość jednoczesnego diagnozowania i naprawy uszkodzeń stawu ramienngo takich jak: zapalenie kaletki podbarkowej, uszkodzenie mięśni pierścienia rotatorów, zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo-obojczykowego, wewnątrzstawowe złogi wapniowe, przewlekłe zapalenie błony maziowej, niestabilność stawu ramiennego, uszkodzenia torebki stawowej, obrąbka stawowego i przyczepu mięśnia dwugłowego, zarostowe zapalenie torebki stawowej (tzw. bark zamrożony) czy powracające zwichnięcie barku.
Istotą artroskopii barku jest utworzenie przez chirurga dwóch niewielkich nacięć, zazwyczaj z przedniej i tylnej strony stawu, przed które do jamy stawowej wprowadzane są kamera pozwalająca na ocenę stopnia uszkodzeń w czasie rzeczywistym (obraz obserwowany na monitorze) oraz narzędzia niezbędne do ich naprawy. Pacjent podczas operacji ułożony jest w pozycji półsiedzącej lub leżącej, w zależności od rodzaju wykonywanej procedury oraz preferencji lekarza. Większość zabiegów wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym (blokada nerwów), często jednak ta metoda znieczulenia łączona jest z sedacją lub znieczuleniem wziewnym.
W związku z bardzo małą inwazyjnością, zabieg ten wymaga od operatora doskonałej znajomości topografii zmian obecnych w stawie już przed zabiegiem. Jest to możliwe dzięki wachlarzowi badań obrazowych, które wykonywane przedoperacyjnie, pozwalają ocenić patologie zarówno elementów kostnych (RTG, TK) jak i tkanek miękkich (USG, MR).
Do podstawowych metod operacji artroskopowych w obrębie stawu barkowego możemy zaliczyć m.in.:
Niepodważalną zaletą artroskopowych metod operacyjnych jest znacząco skrócony czas zabiegu w porównaniu z operacją otwartą oraz stosunkowo szybki powrót do pełnej sprawności, warunkowany niewielką ingerencją chirurga w tkanki pacjenta. Zabieg trwa zazwyczaj około 1h, często wykonywany jest w trybie chirurgii jednego dnia. Operowany staw zabezpieczany jest za pomocą stabilizatorów lub ortez. W okresie pooperacyjnym u pacjentów stosuje się leczenie przeciwbólowe, przeciwobrzękowe i odpowiednią higienę ran operacyjnych.
Więzadło to łączy kość udową z piszczelową, a jego główną funkcją jest utrzymanie stabilności stawu kolanowego. Najczęstszą przyczyną uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego są kontuzje w czasie uprawiania sportu, szczególnie piłki nożnej i narciarstwa. Oczywiście uszkodzenie tego więzadła może być także skutkiem różnego rodzaju wypadków.
Więzadło krzyżowe przednie to wewnątrzstawowe więzadło stawu kolanowego. Przyczepia się do wewnętrznej powierzchni kłykcia bocznego kości udowej (przy jego brzegu tylnym). Biegnie skośnie w dół i przyśrodkowo. Końcowy przyczep znajduje się w polu międzykłykciowym przednim kości piszczelowej.
Leczenie tej struktury może przebiegać w sposób zachowawczy, czyli nieoperacyjny. O podjęciu tego rodzaju leczenia decydujemy, jeśli badanie rezonansem magnetycznym wykazuje częściowe uszkodzenie i jeśli w badaniu manualnym kolano nie wykazuje niestabilności, czyli „nie ucieka”. W takim wypadku należy zdecydować się na intensywną rehabilitację w celu poprawy motoryki i ruchomości stawu kolanowego.
W czasie uszkodzenia nasz organizm reaguje obronnie i napina struktury okołostawowe tj. mięśnie, aby ochronić staw. Takie działanie jest bardzo inteligentne ze strony naszego organizmu, ale w dłuższej perspektywie nadmierny skurcz jest szkodliwy, gdyż zaburza funkcjonowanie kolana. Wtedy właśnie potrzebna jest interwencja fizjoterapeutyczna, aby doprowadzić staw do optymalnej kondycji. Wszelkiego rodzaju ograniczenia ruchu będą niewłaściwie wpływały na staw w dłuższej perspektywie uszkadzając go. Głównym celem skutecznej rehabilitacji jest takie zbudowanie mięśnia czworogłowego, szczególnie jego głowy przyśrodkowej, aby staw był bardzo stabilny, ale i dynamiczny – działający w pełnym zakresie ruchu i w swojej fizjologicznej osiowości. Aby utrzymać taki efekt, należy pod okiem fizjoterapeuty wykonywać określone ćwiczenia. Skutek taki powinniśmy wypracować w ciągu 6 tygodni.
Kolejnym sposobem leczenia uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego jest interwencja chirurgiczna, czyli leczenie operacyjne. Należy jednak pamiętać, że bezwzględnym wskazaniem do zabiegu nie jest zerwanie więzadła, lecz funkcjonalna niestabilność stawu kolanowego. Istnieje grupa pacjentów, u których możliwe jest uniknięcie zabiegu przez skompensowanie braku ciągłości więzadła mięśniami, szczególnie mięśniem czworogłowym. W większości przypadków zerwania więzadła dochodzi do zabiegu rekonstrukcji. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest przeszczep ze ścięgien mięśnia smukłego i półścięgnistego. Pobiera się wycinki tych ścięgien, preparuje i po uprzednim usunięciu uszkodzonego więzadła wszczepia się je w miejsce odpowiednie dla więzadła krzyżowego przedniego. Metoda ta wymaga około 6-9 miesięcznego wstrzymania się od intensywnego sportu czy ciężkiej pracy. Pobrane fragmenty ścięgien odrastają w czasie około 2 lat. Samo kolano uzyskuje wytrzymałość zbliżoną do stanu z przed urazu po roku. Jest to relatywnie bezpieczna metoda, rzadko występują powikłania.
Istnieje także metoda przeszczepu, w której używa się więzadła rzepki. Jej atutem jest większa wytrzymałość, gdyż przeszczep pobierany jest razem z elementami kostnymi z rzepki i z guzowatości kości piszczelowej. Jednak taki przeszczep znacząco osłabia mięsień czworogłowy, bo aż o 30%, gdyż rzepka bezpośrednio współpracuje z tym mięśniem. Ze względu na to, metoda jest wybierana bardzo rzadko przy pierwotnym zabiegu. Natomiast więzadło rzepkowe lub rozcięgno mięśnia czworogłowe jest wykorzystywane w zabiegach rewizyjnych po ponownym uszkodzeniu więzadła krzyżowego.
Znane są również przeszczepy allogeniczne, czyli od dawców tkanek i przeszczepy sztuczne. Jednak pobranie własnego ścięgna jest dużo lepszym rozwiązaniem. Trwałość przeszczepów allogenicznych i sztucznych jest gorsza i występuje większe ryzyko powikłań.
Po leczeniu operacyjnym nie należy zwlekać z podjęciem rehabilitacji. Powinna być przeprowadzona zgodnie z odpowiednim protokołem pooperacyjnym i pod kontrolą doświadczonego fizjoterapeuty.
Zabieg endoprotezy kolana wykonany w Szpitalu Specjalistycznym im. S. Żeromskiego w Krakowie.
