Ścięgno Achillesa jest nazywane inaczej ścięgnem piętowym lub ścięgnem mięśnia trójgłowego łydki, a potocznie najsilniejszym ścięgnem w naszym ciele. W grupie ryzyka wystąpienia urazu tego ścięgna znajdują się sportowcy oraz mężczyźni po 40. roku życia, którzy gwałtownie zwiększyli swoją aktywność.

Naderwanie a zerwanie

Powody przerwania ciągłości ścięgna mogą być różne. Przykurcz mięśni łydki, nieodpowiednia rozgrzewka, deformacja kości piętowej, ale również wysokie sklepienie stopy oraz ustawienie jej w nawróceniu podczas wypadku. Fizjoterapeuta może zbadać, czy nastąpiło zerwanie ścięgna, wykonując USG lub test Thompsona. Typowe objawy naderwania:

• intensywny, ostry ból,
• słyszalny trzask w momencie zerwania,
• duży obrzęk,
• niemożność chodzenia lub stania na palcach.

Przerwanie ciągłości ścięgna występuje zazwyczaj ze stanem zapalnym ścięgna. Objawy, które towarzyszą tej dolegliwości, to:

• bóle w okolicy pięty/ścięgna lub mięśnia łydki,
• słyszalne trzeszczenie w ścięgnie,
• wytworzenie się guzków na przebiegu ścięgna oraz obrzęk i zaczerwienie nad ścięgnem.

W przypadku naderwania bądź samego stanu zapalnego ścięgna nie ma konieczności wykonania operacji, wystarczy leczenie zachowawcze. Na czym ono polega? W początkowej fazie ostrej należy zastosować zasadę PRICE (lód, który redukuję obrzęk, odpoczynek od aktywności sportowej oraz zabezpieczenie ścięgna w odciążeniu). Należy unikać zbyt dużego rozciągania.

Postępowanie fizjoterapeutyczne po zerwaniu ścięgna i zastosowaniu leczenia operacyjnego

Przy całkowitym zerwaniu ścięgna Achillesa należy wykonać operację w celu przywrócenia jego prawidłowej ciągłości.

Cele fizjoterapii po operacyjnym leczeniu ścięgna Achillesa:

• likwidacja następstw wczesnego okresu pooperacyjnego,
• zapobieganie tworzenia się zrostów,
• przywrócenie zakresu ruchu w stawie,
• ćwiczenia wzmacniające stabilizację mięśniową całej kończyny.

Postępowanie fizjoterapeutyczne zaczyna się zaraz po operacji, ale konkretniejsze ćwiczenia dopiero do 6 tygodni po zabiegu, kiedy ścięgno osiągnie pełny zrost.

Pierwsza w ramach pooperacyjnej rehabilitacji stosowana jest krioterapia w postaci żelu chłodzącego, laseroterapia oraz ćwiczenia:

• izometryczne kończyny operowanej,
• czynne stopy nieoperowanej – pacjent wykonuje nią ruchy prostowania oraz ruchy okrężne,
• nauka chodu z dwiema kulami w unieruchomieniu i odciążeniu kończyny operowanej (stopa powinna znajdować się w tzw. końskim ustawieniu).

Po upływie minimum 7 tygodni od zabiegu i po wcześniejszej konsultacji z lekarzem można zaprzestać stosowania unieruchomienia. W kolejnych tygodniach rehabilitacji lekarz może zaproponować zastosowanie specjalnej wkładki do buta pod piętę. Ćwiczenia stosowane w tym okresie skupiają się na stopniowym zwiększaniu zakresu ruchu pronacji i supinacji stopy. Stosowane są również techniki stymulujące czucie głębokie oraz te, które pozwalają na przywrócenie stopy do neutralnego położenia.

Do 12 tygodni od operacji funkcja stawu powinna wrócić do normy, a powrót do treningu sportowego bezpiecznie może odbyć się do 24 tygodni po zabiegu.

Jak obniżyć prawdopodobieństwo wystąpienia urazu ścięgna?

Ryzyko uszkodzeń możemy zmniejszyć, stosując pewne rozwiązania, takie jak: odpowiednio dobrana wkładka w bucie, która zapewni prawidłowe podparcie dla sklepienia stopy; stosowanie różnorodnych ćwiczeń, które nie będą powodowały ciągłego napięcia ścięgna.

Zespół bolesnego barku, choć sam w sobie nie jest jednostką chorobową, stanowi bardzo częsty powód konsultacji u lekarza ortopedy lub fizjoterapeuty.

Obręcz barkowa jest złożona w swojej budowie. Składają się na nią m.in. elementy kostne, więzadła, mięśnie czy torebki stawowe. Samo określenie „bolesny bark” dotyczy jedynie ogólnej lokalizacji występowania dolegliwości i nie precyzuje, która ze struktur tworzących bark jest źródłem bólu. Dlatego dla skutecznego leczenia konieczne jest szczegółowe określenie przyczyny i dokładna analiza charakteru pojawiających się objawów. Bez właściwej diagnozy leczenie jest bardzo trudne i nie przynosi oczekiwanych efektów, a problem się pogłębia. Konsekwencją mogą być bardzo silne dolegliwości bólowe, ograniczenie motoryki oraz związane z nim zaniki mięśniowe.

Dlatego kluczem do sukcesu jest tu szczegółowy wywiad oraz bardzo dokładne badanie fizykalne. Za pomocą specjalnych testów jesteśmy w stanie określić, która ze struktur jest źródłem dolegliwości. Dla potwierdzenia diagnozy konieczne może być wykonanie USG, RTG lub badania MRI.

W zdecydowanej większości przypadków leczenie zespołu bolesnego barku polega na odpowiednio dobranej rehabilitacji. Najczęściej problem jest złożony, dlatego całkowite pozbycie się go może potrwać nawet kilka miesięcy. Jeśli przez dłuższy czas terapia nie przynosi oczekiwanych efektów, konieczne może okazać się leczenie operacyjne.

Przyczyny zespołu bolesnego barku

Za pojawienie się objawów określanych ogólnie jako „zespół bolesnego barku” odpowiedzialnych jest wiele czynników. Bardzo często są to zmiany zwyrodnieniowe w obrębie struktur barku, przeciążenia oraz powtarzające się mikrourazy, dlatego dolegliwość ta dotyka często osoby starsze, sportowców oraz tych, którzy w swojej pracy często przeciążają obręcz barkową. Pojawienie się zespołu bolesnego barku może nastąpić również po nagłym, niepoprzedzonym rozgrzewką, wysiłku fizycznym, a także w przypadku niestabilności stawu, po złamaniach, zwichnięciach czy w przebiegu innych chorób ortopedycznych, naczyniowych oraz neurologicznych.

Zdarza się, że bólem barku objawiają się istniejące zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgosłupa szyjnego, dlatego precyzyjna diagnoza jest konieczna dla wprowadzenia skutecznego leczenia. W przypadku objawów pochodzących z odcinka szyjnego kręgosłupa, ból najczęściej promieniuje do całej kończyny i mogą mu towarzyszyć zaburzenia czucia.

Objawy bolesnego barku

Objawy bolesnego barku są bardzo nieprzyjemne i prowadzą do instynktownego ograniczania aktywności chorej kończyny. Biorąc pod uwagę fakt, że najczęściej utrzymują się przez bardzo długi czas, mogą prowadzić do pojawienia się zaników mięśniowych i przykurczów, co w konsekwencji ma negatywny wpływ na możliwość wykonywania nawet najprostszych czynności życia codziennego.

Do najczęściej występujących objawów zalicza się:

• ból barku obejmujący często również łopatkę, a nawet kark,
• uczucie sztywności,
• kłujący ból nasilający się przy ruchach, szczególnie podczas odwodzenia, unoszenia ręki ponad poziom barku,
• uczucie nadmiernego napięcia mięśni w obrębie barku, ograniczenie zakresu ruchu,
• dyskomfort nasilający się w nocy, kłopoty z zaśnięciem, znalezieniem odpowiedniej pozycji do snu,
• obrzęk barku,
• osłabienie siły mięśniowej.

Leczenie

Po postawieniu precyzyjnej diagnozy najczęściej wystarcza odpowiednio dobrane postępowanie rehabilitacyjne wsparte farmakoterapią, która ze względu na stopień nasilenia dolegliwości może okazać się niezbędna.

W okresie ostrym zaleca się odciążenie barku przez zastosowanie zaopatrzenia ortopedycznego, unikania przeciążeń, okłady z lodu lub stosowanie specjalnych żeli chłodzących. W kolejnym etapie stosuje się zarówno odpowiednio dobrane ćwiczenia, jak i zabiegi fizykoterapeutyczne mające na celu złagodzenie bólu, wygaszenie stanu zapalnego oraz regenerację tkanek.

Świetnie sprawdza się również terapia manualna, masaż tkanek głębokich czy wspomagająco kinesiotaping.

W przypadku braku oczekiwanej poprawy rozważane jest postępowanie operacyjne.

Z powodu bólu i ograniczenia ruchomości cierpi bardzo wiele osób. Jednak nie każdy zdaje sobie sprawę z tego, że przyczyną dolegliwości może być obecność w ciele tzw. punktów spustowych (trigger points). Tymczasem podjęcie terapii polegającej na ich rozluźnieniu przynosi w tym przypadku doskonałe efekty, które możemy poczuć już w czasie pierwszego zabiegu.

Czym są punkty spustowe?

Punkty spustowe to włókna mięśniowe, które charakteryzuje wzmożone napięcie. Są one wyczuwalne palpacyjnie pod postacią mniejszych lub większych grudek lub guzków. Wykazują bolesność podczas ucisku, jednak jest to nie tylko bolesność miejscowa, ale przede wszystkim tzw. ból przeniesiony – odczuwany w konkretnej partii ciała powiązanej z danym punktem.

Punkty spustowe mogą przybierać postać aktywną oraz utajoną. Punkt utajony daje objawy tylko wówczas, gdy jest prowokowany uciskiem. Punkt spustowy aktywny odpowiedzialny jest za dolegliwości bólowe nawet wówczas, gdy nie jest drażniony. W terapii punktów spustowych w pierwszej kolejności skupiamy się na punktach aktywnych, ponieważ tylko wówczas możemy osiągnąć maksymalne efekty.

Punkty spustowe najczęściej występują na brzuścach mięśniowych, jednak mogą pojawiać się również na ścięgnach, więzadłach, a nawet na okostnej. Zdarza się, że dają objawy, które mogą być mylone z innymi dolegliwościami, np. rwą kulszową czy uszkodzeniem ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Dlatego dobrze jest, jeśli terapeuta będzie potrafił trafnie zdiagnozować problem i skupić się na wyeliminowaniu jego pierwotnej przyczyny.

Trzeba działać!

Uwalnianie punktów spustowych jest bardzo ważne. Mięsień, w którym znajduje się aktywny punkt spustowy, bardzo szybko traci na sile, przez co nie jest w stanie prawidłowo pełnić swojej funkcji. Prowadzi to do licznych kompensacji w całym organizmie.

Samo wzmacnianie takiego mięśnia nie wystarczy, a wręcz pogłębi problem. Konieczne jest wcześniejsze uwolnienie znajdującego się tam punktu spustowego. To właśnie jest głównym zadaniem terapeuty.

Punkty spustowe można uwalniać również samodzielnie, stosując autoterapię. Konieczna jest jednak wcześniejsza wizyta u fizjoterapeuty zajmującego się tą tematyką, który zdiagnozuje problem i udzieli wskazówek dotyczących zasad postępowania w konkretnym przypadku.

Życie z bólem znacząco ogranicza nasze możliwości. Nie jesteśmy efektywni w pracy, czujemy rozdrażnienie, nie możemy w komforcie wykonywać naszych obowiązków, o rekreacji nie wspominając.

Ważne!

Aktywne punkty spustowe poza bólem podobnym do rwy kulszowej mogą objawiać się m.in.: częstymi bólami głowy czy np. bólem barku, dlatego ważne jest kompleksowe podejście do tematu i w pierwszej kolejności skoncentrowanie się na wyeliminowaniu pierwotnej przyczyny dolegliwości, a nie jedynie na leczeniu objawów.

Więzadło to łączy kość udową z piszczelową, a jego główną funkcją jest utrzymanie stabilności stawu kolanowego. Najczęstszą przyczyną uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego są kontuzje w czasie uprawiania sportu, szczególnie piłki nożnej i narciarstwa. Oczywiście uszkodzenie tego więzadła może być także skutkiem różnego rodzaju wypadków.

Więzadło krzyżowe przednie to wewnątrzstawowe więzadło stawu kolanowego. Przyczepia się do wewnętrznej powierzchni kłykcia bocznego kości udowej (przy jego brzegu tylnym). Biegnie skośnie w dół i przyśrodkowo. Końcowy przyczep znajduje się w polu międzykłykciowym przednim kości piszczelowej.

Rodzaje leczenia

Leczenie nieoperacyjne

Leczenie tej struktury może przebiegać w sposób zachowawczy, czyli nieoperacyjny. O podjęciu tego rodzaju leczenia decydujemy, jeśli badanie rezonansem magnetycznym wykazuje częściowe uszkodzenie i jeśli w badaniu manualnym kolano nie wykazuje niestabilności, czyli „nie ucieka”. W takim wypadku należy zdecydować się na intensywną rehabilitację w celu poprawy motoryki i ruchomości stawu kolanowego.

W czasie uszkodzenia nasz organizm reaguje obronnie i napina struktury okołostawowe tj. mięśnie, aby ochronić staw. Takie działanie jest bardzo inteligentne ze strony naszego organizmu, ale w dłuższej perspektywie nadmierny skurcz jest szkodliwy, gdyż zaburza funkcjonowanie kolana. Wtedy właśnie potrzebna jest interwencja fizjoterapeutyczna, aby doprowadzić staw do optymalnej kondycji. Wszelkiego rodzaju ograniczenia ruchu będą niewłaściwie wpływały na staw w dłuższej perspektywie uszkadzając go. Głównym celem skutecznej rehabilitacji jest takie zbudowanie mięśnia czworogłowego, szczególnie jego głowy przyśrodkowej, aby staw był bardzo stabilny, ale i dynamiczny – działający w pełnym zakresie ruchu i w swojej fizjologicznej osiowości. Aby utrzymać taki efekt, należy pod okiem fizjoterapeuty wykonywać określone ćwiczenia. Skutek taki powinniśmy wypracować w ciągu 6 tygodni.

Interwencja chirurgiczna

Kolejnym sposobem leczenia uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego jest interwencja chirurgiczna, czyli leczenie operacyjne. Należy jednak pamiętać, że bezwzględnym wskazaniem do zabiegu nie jest zerwanie więzadła, lecz funkcjonalna niestabilność stawu kolanowego. Istnieje grupa pacjentów, u których możliwe jest uniknięcie zabiegu przez skompensowanie braku ciągłości więzadła mięśniami, szczególnie mięśniem czworogłowym. W większości przypadków zerwania więzadła dochodzi do zabiegu rekonstrukcji. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest przeszczep ze ścięgien mięśnia smukłego i półścięgnistego. Pobiera się wycinki tych ścięgien, preparuje i po uprzednim usunięciu uszkodzonego więzadła wszczepia się je w miejsce odpowiednie dla więzadła krzyżowego przedniego. Metoda ta wymaga około 6-9 miesięcznego wstrzymania się od intensywnego sportu czy ciężkiej pracy. Pobrane fragmenty ścięgien odrastają w czasie około 2 lat. Samo kolano uzyskuje wytrzymałość zbliżoną do stanu z przed urazu po roku. Jest to relatywnie bezpieczna metoda, rzadko występują powikłania.

Istnieje także metoda przeszczepu, w której używa się więzadła rzepki. Jej atutem jest większa wytrzymałość, gdyż przeszczep pobierany jest razem z elementami kostnymi z rzepki i z guzowatości kości piszczelowej. Jednak taki przeszczep znacząco osłabia mięsień czworogłowy, bo aż o 30%, gdyż rzepka bezpośrednio współpracuje z tym mięśniem. Ze względu na to, metoda jest wybierana bardzo rzadko przy pierwotnym zabiegu. Natomiast więzadło rzepkowe lub rozcięgno mięśnia czworogłowe jest wykorzystywane w zabiegach rewizyjnych po ponownym uszkodzeniu więzadła krzyżowego.

Znane są również przeszczepy allogeniczne, czyli od dawców tkanek i przeszczepy sztuczne. Jednak pobranie własnego ścięgna jest dużo lepszym rozwiązaniem. Trwałość przeszczepów allogenicznych i sztucznych jest gorsza i występuje większe ryzyko powikłań.

Po leczeniu operacyjnym nie należy zwlekać z podjęciem rehabilitacji. Powinna być przeprowadzona zgodnie z odpowiednim protokołem pooperacyjnym i pod kontrolą doświadczonego fizjoterapeuty.

Zabieg endoprotezy kolana wykonany w Szpitalu Specjalistycznym im. S. Żeromskiego w Krakowie.

W ostatnim czasie zauważyć można, że coraz więcej osób decyduje się na amatorskie uprawianie sportu. Prowadzenie aktywnego trybu życia wybierają osoby w różnym wieku, co jest wynikiem większej świadomości społecznej i dostrzegania istotności zachowań prozdrowotnych.

Haluks (paluch koślawy) to schorzenie prowadzące do deformacji palców i stóp oraz zmian chorobowych stawu, które objawiają się bolesnym, a często również zmienionym zapalnie zgrubieniem u podstawy palca oraz koślawym ustawieniem palucha.

Nowoczesny sprzęt, jaki obecnie dostępny jest w wielu dziedzinach medycyny, pozwala bardziej szczegółowo zbadać pacjenta i jednoznacznie określić przyczynę dolegliwości. Wysokiej jakości aparaty USG w połączeniu w umiejętnościami lekarza, jego wiedzą i doświadczeniem to najlepsza gwarancja precyzyjnego badania tkanek miękkich, a także zarysów kostnych układu ruchu.

Niektórzy biegacze mają problem z bólem kolan po joggingu, dlatego warto wzmocnić stawy, aby uniknąć przykrych dolegliwości po treningu. Dobrym sposobem jest uzupełnienie codziennej diety o produkty, które dodadzą energii, a zarazem wspomagać będą kolana.

Sytuacji, kiedy trzeba skorzystać z pomocy doświadczonego rehabilitanta, jest całkiem sporo. Mogą to być stale powracające dolegliwości bólowe, intensywne treningi sportowe, urazy kończyn, czy zwykłe przemęczenie oraz stres.