Artroskopia stawu skokowego – możliwości diagnostyczne i terapeutyczne metody

10 grudnia 2018

Chirurgia Stopy i Stawu skokowego,Zabiegi operacyjne

Artroskopia stawu skokowego – możliwości diagnostyczne i terapeutyczne metody 2

Artroskopia stawu skokowego stanowi rodzaj diagnostyki i leczenia stanów chorobowych stawu. Charakteryzuje się małą inwazyjnością oraz szybkim powrotem do sprawności po zabiegu.

Wskazania do artroskopii

Zabieg artroskopii wykonuje się u pacjentów cierpiących z powodu bólu i dysfunkcji stawu skokowego, takich jak zaburzenia chodu (utykanie), zmniejszony zakres ruchów, uczucie przeskakiwania. Objawy te mogą być wynikiem wielu stanów, zaczynając od wad wrodzonych, poprzez zapalenia, choroby reumatologiczne(np. RZS), zmiany degeneracyjne czy urazów.

Jednym z najczęstszych wskazań do operacji są uszkodzenia chrząstki stawowej i warstwy podchrzęstnej kości. Podczas zabiegu przeprowadza się czynności naprawcze uszkodzonych struktur. Metodą artroskopową możemy leczyć także stany zapalne stawu wywołane infekcją czy przerost błony maziowej wyściełającej staw, który tworzy tzw „impingement”. Wskazaniem do zabiegu jest również niestabilność stawu, jaka może być spowodowana naderwaniem/zerwaniem więzadeł stabilizujących staw czy uszkodzeniem torebki stawowej. Badania naukowe wskazują, że korzyść z leczenia artroskopowego mogą odnieść również pacjenci cierpiący z powodu artrofibrozy, czyli procesu polegającego na rozroście tkanki włóknistej w stawie, który doprowadza do zmniejszenia, a nawet utraty ruchu. Artroskopia jest również skutecznym narzędziem w usuwaniu ze stawu „ciał wolnych”, czyli wyodrębnionych z pierwotnych struktur elementów chrząstki lub kości, jakie mogą zaburzać mechanikę ruchu. W przypadku zaawansowanych uszkodzeń stawu, powodujących przewlekłe dolegliwości bólowe, gdy niemożliwa jest skuteczna korekcja chirurgiczna, można za pomocą artroskopii wykonać artrodezę, czyli trwałe usztywnienie stawu.

Przebieg zabiegu

Operacja artroskopowa stawu skokowego trwa zwykle (w zależności od rodzaju zabiegu), od 30 do 90 minut. Po wykonaniu badań wstępnych, takich jak badania krwi, RTG czy inne badania obrazowe, lekarz, wspólnie z pacjentem, decyduje o rodzaju znieczulenia. Zwykle, ze względu na lepszą tolerancję i mniej powikłań, jest to znieczulenie przewodowe, rzadziej ogólne.

Operowana kończyna zostaje odpowiednio przygotowana – pole operacyjne jest dezynfekowane, a powyżej zakładana jest opaska uciskowa, która, zapewniając przejściowe niedokrwienie, ułatwia chirurgom pracę. Dostęp operacyjny stanowi zazwyczaj dwa, precyzyjnie wyznaczone, małe nacięcia w skórze. Przez nie do stawu wprowadzany jest artroskop oraz niezbędne narzędzia. Wizualizację pola operacyjnego otrzymuje się na monitorze dzięki wprowadzeniu do stawu światłowodów oraz mikrokamery. Wypełnienie operowanego stawu płynem infuzyjnym, zazwyczaj solą fizjologiczną, zapewnia wyraźny i przejrzysty obraz. W pierwszej kolejności, chirurg-ortopeda dokonuje oceny poszczególnych elementów stawu. W zależności od rodzaju uszkodzeń, usuwa zmienione fragmenty tkanek, np. fałdy przerośniętej błony maziowej, rekonstruuje uszkodzone więzadła lub uszkodzone powierzchnie stawowe. Następnie, przeprowadzana jest kontrola stabilności stawu oraz zakresu ruchów. Lekarze często decydują się na pozostawienie w ranie drenu, umożliwiającego ewakuację wydzielającego się płynu. Następnie ze stawu usuwany jest wstrzyknięty wcześniej roztwór soli, a nacięcia zostają zaszyte.

Leczenie po Artroskopii stawu skokowego

Okres pooperacyjny

Jeśli operacja przebiegnie pomyślnie, a pacjent nie ma dodatkowych obciążeń, obserwacja szpitalna po zabiegu trwa zwykle dobę. Po tym czasie, zwykle usuwany jest dren, następuje kontrola gojenia rany, zmiana opatrunku i chory zostaje wypisany do domu.

Mimo że artroskopia to zabieg mało inwazyjny, a rany pooperacyjne są niewielkie, trzebaściśle stosować się do zaleceń lekarskich. W pierwszych dniach po zabiegu, nie należy obciążać operowanej kończyny, podczas chodzenia wspomagając się kulami łokciowymi. Należy zadbać również o prawidłową higienę rany, minimalizować obrzęk, stosując chłodzące okłady oraz unoszenie kończyny. W razie potrzeby, można zażywać doustne leki przeciwbólowe, zalecone przez lekarza.

Szybki powrót do sprawności zapewnia rehabilitacja wprowadzana już następnego dnia po zabiegu.

Rodzaje leczenia

Leczenie nieoperacyjne

Leczenie tej struktury może przebiegać w sposób zachowawczy, czyli nieoperacyjny. O podjęciu tego rodzaju leczenia decydujemy, jeśli badanie rezonansem magnetycznym wykazuje częściowe uszkodzenie i jeśli w badaniu manualnym kolano nie wykazuje niestabilności, czyli „nie ucieka”. W takim wypadku należy zdecydować się na intensywną rehabilitację w celu poprawy motoryki i ruchomości stawu kolanowego.

W czasie uszkodzenia nasz organizm reaguje obronnie i napina struktury okołostawowe tj. mięśnie, aby ochronić staw. Takie działanie jest bardzo inteligentne ze strony naszego organizmu, ale w dłuższej perspektywie nadmierny skurcz jest szkodliwy, gdyż zaburza funkcjonowanie kolana. Wtedy właśnie potrzebna jest interwencja fizjoterapeutyczna, aby doprowadzić staw do optymalnej kondycji. Wszelkiego rodzaju ograniczenia ruchu będą niewłaściwie wpływały na staw w dłuższej perspektywie uszkadzając go. Głównym celem skutecznej rehabilitacji jest takie zbudowanie mięśnia czworogłowego, szczególnie jego głowy przyśrodkowej, aby staw był bardzo stabilny, ale i dynamiczny – działający w pełnym zakresie ruchu i w swojej fizjologicznej osiowości. Aby utrzymać taki efekt, należy pod okiem fizjoterapeuty wykonywać określone ćwiczenia. Skutek taki powinniśmy wypracować w ciągu 6 tygodni.

Interwencja chirurgiczna

Kolejnym sposobem leczenia uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego jest interwencja chirurgiczna, czyli leczenie operacyjne. Należy jednak pamiętać, że bezwzględnym wskazaniem do zabiegu nie jest zerwanie więzadła, lecz funkcjonalna niestabilność stawu kolanowego. Istnieje grupa pacjentów, u których możliwe jest uniknięcie zabiegu przez skompensowanie braku ciągłości więzadła mięśniami, szczególnie mięśniem czworogłowym. W większości przypadków zerwania więzadła dochodzi do zabiegu rekonstrukcji. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest przeszczep ze ścięgien mięśnia smukłego i półścięgnistego. Pobiera się wycinki tych ścięgien, preparuje i po uprzednim usunięciu uszkodzonego więzadła wszczepia się je w miejsce odpowiednie dla więzadła krzyżowego przedniego. Metoda ta wymaga około 6-9 miesięcznego wstrzymania się od intensywnego sportu czy ciężkiej pracy. Pobrane fragmenty ścięgien odrastają w czasie około 2 lat. Samo kolano uzyskuje wytrzymałość zbliżoną do stanu z przed urazu po roku. Jest to relatywnie bezpieczna metoda, rzadko występują powikłania.

Istnieje także metoda przeszczepu, w której używa się więzadła rzepki. Jej atutem jest większa wytrzymałość, gdyż przeszczep pobierany jest razem z elementami kostnymi z rzepki i z guzowatości kości piszczelowej. Jednak taki przeszczep znacząco osłabia mięsień czworogłowy, bo aż o 30%, gdyż rzepka bezpośrednio współpracuje z tym mięśniem. Ze względu na to, metoda jest wybierana bardzo rzadko przy pierwotnym zabiegu. Natomiast więzadło rzepkowe lub rozcięgno mięśnia czworogłowe jest wykorzystywane w zabiegach rewizyjnych po ponownym uszkodzeniu więzadła krzyżowego.

Znane są również przeszczepy allogeniczne, czyli od dawców tkanek i przeszczepy sztuczne. Jednak pobranie własnego ścięgna jest dużo lepszym rozwiązaniem. Trwałość przeszczepów allogenicznych i sztucznych jest gorsza i występuje większe ryzyko powikłań.

Po leczeniu operacyjnym nie należy zwlekać z podjęciem rehabilitacji. Powinna być przeprowadzona zgodnie z odpowiednim protokołem pooperacyjnym i pod kontrolą doświadczonego fizjoterapeuty.

Artroskopia barku – jak wygląda zabieg?

Istotą artroskopii barku jest utworzenie przez chirurga dwóch niewielkich nacięć, zazwyczaj z przedniej i tylnej strony stawu, przed które do jamy stawowej wprowadzane są kamera pozwalająca na ocenę stopnia uszkodzeń w czasie rzeczywistym (obraz obserwowany na monitorze) oraz narzędzia niezbędne do ich naprawy. Pacjent podczas operacji ułożony jest w pozycji półsiedzącej lub leżącej, w zależności od rodzaju wykonywanej procedury oraz preferencji lekarza. Większość zabiegów wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym (blokada nerwów), często jednak ta metoda znieczulenia łączona jest z sedacją lub znieczuleniem wziewnym.

W związku z bardzo małą inwazyjnością, zabieg ten wymaga od operatora doskonałej znajomości topografii zmian obecnych w stawie już przed zabiegiem. Jest to możliwe dzięki wachlarzowi badań obrazowych, które wykonywane przedoperacyjnie, pozwalają ocenić patologie zarówno elementów kostnych (RTG, TK) jak i tkanek miękkich (USG, MR).

Metody operacji artroskopowych w obrębie stawu barkowego

Do podstawowych metod operacji artroskopowych w obrębie stawu barkowego możemy zaliczyć m.in.:

leczenie uszkodzenia obrąbka stawowego – w zależności od stopnia deformacji stosuje się: czyszczenie wystrzępionych części obrąbka bez szycia, w przypadku większych uszkodzeń – zszycie i przymocowanie danego fragmentu za pomocą, kotwic, których ilość jest uzależniona od wielkości uszkodzenia (reinsercja obrąbka),

synowektomia – mechaniczne usunięcie zmienionej (np. w przebiegu chorób reumatycznych) błony maziowej wyściełającej jamę stawową,

dekompresja przestrzeni podbarkowej – operację tę wykonuje się w przypadku długotrwającego zapalenia kaletki podbarkowej i polega ona na usunięciu zmienionej zapalnie kaletki podbarkowej oraz fragmentu wyrostka barkowego łopatki, co znosi dolegliwości bólowe i przywraca prawidłową funkcję barku,

reinsercja pierścienia stożka rotatorów – zabieg oparty jest na przyszyciu urwanego ścięgna (najczęściej mięśnia nadgrzebieniowego) na prawidłowe miejsce z zastosowaniem implantów, co przywraca funkcję – rotację i stabilność stawu,

uwolnienie w „zespole zamrożonego barku” – zabieg polegający na przecięciu torebki stawowej i usunięciu zrostów w celu uwolnienia stawu i przywrócenia ruchu,

usuwanie złogów wapniowych zlokalizowanych w różnych częściach stawu.

Niepodważalną zaletą artroskopowych metod operacyjnych jest znacząco skrócony czas zabiegu w porównaniu z operacją otwartą oraz stosunkowo szybki powrót do pełnej sprawności, warunkowany niewielką ingerencją chirurga w tkanki pacjenta. Zabieg trwa zazwyczaj około 1h, często wykonywany jest w trybie chirurgii jednego dnia. Operowany staw zabezpieczany jest za pomocą stabilizatorów lub ortez. W okresie pooperacyjnym u pacjentów stosuje się leczenie przeciwbólowe, przeciwobrzękowe i odpowiednią higienę ran operacyjnych.