Po jakim czasie od rekonstrukcji ACL piłkarz jest gotowy na powrót do gry?

5 kwietnia 2019

Urazy więzadła krzyżowego przedniego (ACL) należą najczęstszych kontuzji stawu kolanowego u piłkarzy. W zależności od ich zakresu, w celu przywrócenia sprawności kończyny, leczy się je zachowawczo lub zabiegowo. Istnieje przekonanie, że jedynym efektywnym sposobem leczenia tego schorzenia jest operacyjna rekonstrukcja więzadła. Zawodnika po zabiegu czeka jednak długa droga do osiągnięcia pełnej sprawności. Jak długo zajmuje okres regeneracji? Czy możliwy jest powrót do kondycji sprzed urazu?

Powrót do gry a czynniki ryzyka ponownego urazu

Dzięki zaawansowanym technikom rekonstrukcji uszkodzeń ACL oraz indywidualnie dopasowanej rehabilitacji, ogromna większość zawodników wraca do uprawiania sportu po urazie już w pierwszym roku po operacji. Ustalono jednak, że ryzyko poniesienia nowej kontuzji kolana u osób po uszkodzeniu ACL jest znacznie większe w porównaniu do, trenujących w ten sam sposób, osób bez kontuzji w przeszłości. Badania wskazują także, iż tylko ⅔ graczy po rekonstrukcji ACL z powodu urazu powróciło do gry na poziomie sprzed operacji[1]. Do głównych przyczyn ponownego urazu oraz obniżenia formy zalicza się nieodpowiednią rehabilitację oraz zbyt krótki odstęp czasu pomiędzy zakończeniem procesu rehabilitacji a rozpoczęciem regularnych treningów i udziału w meczach. Uczestnictwo meczach charakteryzuje się bowiem 20-krotnie wyższym czynnikiem ryzyka ponownego urazu w stosunku do udziału w samych treningach[2]. Pozostałymi czynnikami zwiększającymi to ryzyko mogą być:

zbyt duże nasilenie treningów spowodowane motywacją do zajęcia w drużynie tej samej pozycji, co przed kontuzją,
obciążenie tkanek z obniżoną w wyniku urazu i operacji propriocepcją,
obecność urazów towarzyszących zerwaniu ACL, zwłaszcza uszkodzeń łąkotek i chrząstek stawowych, co czyni staw bardziej podatnym na obciążenia, które były tolerowane przed urazem,
zbyt agresywny styl gry.

Czynniki prognostyczne – wiek zawodnika i rodzaj operacji

Przeprowadzono badania kliniczne[3], w których badano formę graczy 1, 2 oraz 3 lata po urazie ACL w zależności od wieku. Wykazano, że dla zawodników w grupie wiekowej 25-29 lat nie było znaczącej różnicy w dyspozycyjności między okresem przed, a 1, 2 oraz 3 lata po urazie ACL. Gracze w wieku 17-20 lat, 21-24 lata oraz powyżej 30 lat prezentowali natomiast znacznie gorszą formę niż przed urazem, a powrót do pełnej dyspozycyjności zajmował im więcej czasu. Analizie poddano również wpływ techniki operacyjnej na przebieg procesu regeneracji. Ustalono, że rehabilitacja jest zwykle dłuższa po rekonstrukcji sposobem BPTB (bone-patellar tendon-bone). Gracz po tego rodzaju operacji, zazwyczaj doświadcza spadku formy w pierwszym roku po zabiegu, a do pierwotnej sprawności powraca około 2 lata po operacji. Po rekonstrukcji z użyciem autoprzeszczepu ze ścięgna podkolanowego (HS), nie było znaczącej różnicy w formie przed i po operacji, co sugeruje, że rekonstrukcja HS może dawać lepsze wczesne wyniki. Na przestrzeni lat zmieniły się również preferencje operatorów dotyczące dostępu operacyjnego. W latach 90. większość rekonstrukcji ACL była wykonywana przez dojście przezbłonowe. Obecnie coraz częściej wykorzystywane jest przyśrodkowe dojście do tunelu udowego, co prawdopodobnie przyczyniło się do polepszenia wyników operacyjnych.

Najpierw badania, później mecz

Pod koniec programu rehabilitacji po zabiegu rekonstrukcji ACL, odbywa się zazwyczaj ogólne badanie fizykalne, które tradycyjnie obejmuje testy izokinetyczne, testy funkcjonalne i ocenę kliniczną stabilności przed ostatecznym zatwierdzeniem powrotu do normalnej aktywności sportowej. Testy te nie sprawdzają jednak przebiegu procesu adaptacji organizmu do nowych warunków powstałych w tkankach po uszkodzeniu ACL. Ponadto tradycyjne testy nie oceniają, czy zmęczenie mięśni przy danym obciążeniu submaksymalnym i maksymalnym powróciło do poziomów przedurazowych, podczas gdy badania wskazują, że to właśnie zmęczenie mięśni i jego konsekwencje odgrywają główną rolę w powstawaniu bezkontaktowych urazów ACL. Dobrym sposobem na ocenę sprawności operowanego kolana jest uczestnictwo w programie Back in Action (BiA). Pozyskane w drodze badań dane dotyczące stabilności, kontroli nerwowo-mięśniowej, zwinności, siły, koordynacji oraz szybkości są analizowane w oparciu o rodzaj i stopień uszkodzenia oraz porównywane ze zdrową kończyną. Program daje również możliwość zestawiania wyników z innymi uczestnikami programu w podobnym wieku, co jeszcze bardziej wpływa na miarodajność oceny. Trening, połączony z udziałem w badaniu BiA, pozwala na ocenę procesów regeneracji oraz adaptacji przy niskiej, średniej i wysokiej intensywności ćwiczeń, co może pozytywnie wpłynąć na bezpieczeństwo powrotu poszkodowanego sportowca do normalnej aktywności sportowej. Poza badaniami fizykalnymi, należy zadbać także o analizę krzywej mleczanowej podczas wysiłku, szybkość usuwania mleczanu z ustroju oraz ocenę wytrzymałości sercowo-naczyniowej.

powrotu poszkodowanego sportowca do normalnej aktywności sportowej

Ile czasu zajmuje rehabilitacja?

Biorąc pod uwagę wyniki badań klinicznych przeprowadzonych na mężczyznach trenujących amatorsko piłkę nożną[4], średni czas między operacją a pierwszym treningiem wynosił 142 ± 3,83 dni, natomiast czas między operacją a pierwszym meczem 188 ± 4,45 dni. Obecnie dzięki rozwojowi technik operacyjnych oraz poszerzeniu wiedzy fizjoterapeutycznej czas rehabilitacji diametralnie się skrócił. Z uwagi na planowość zabiegów rekonstrukcyjnych, ćwiczenia bazujące na powrocie do prawidłowego wzorca chodu i odzyskaniu ruchomości w stawie rozpoczyna się już przed operacją, co pozwala zapobiec powikłaniom oraz przyspieszyć i ułatwić rehabilitację po operacji.

Już w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji wprowadza się obciążanie kończyny, aż do granic bólowych. Przez pierwsze 14-21 dni pacjent ma zalecenie stosowania ortezy stabilizującej staw przez całą dobę. Już po 2 tygodniach od operacji pacjent powinien całkowicie obciążać chorą nogę w czasie chodu. Proces ten może przebiegać z użyciem kul łokciowych. Około 4 tygodni po operacji następuje punkt zwrotny w rehabilitacji. Na tym etapie powinien być już osiągnięty wyprost w kolanie, możliwe jest także wycofanie się z użycia ortezy. Między 5-6 tygodniem rehabilitacji powinna być osiągnięta całkowita ruchomość rzepki i kolana. Okres 3 miesięcy po operacji uznaje się za optymalny czas, by móc rozpocząć ćwiczenia na siłowni. Trening biegowy można zacząć zazwyczaj po 14 tygodniach od operacji, rozpoczynając od biegu w miejscu, później po równych powierzchniach, a dopiero po przejściu tych etapów można rozpocząć biegi terenowe. Pełną sprawność osiąga się po 6-9 miesiącach.

Czas całkowitej przebudowy przyczepu z odbudową czucia głębokiego trwa około roku, dlatego po zakończeniu 6 miesięcznej rehabilitacji wskazane jest kontynuowanie dalszych ćwiczeń siłowych i usprawniających czucie głębokie. Należy jednak pamiętać, że regeneracja jest procesem złożonym, a jej tempo zależy w dużej mierze od osobistej zdolności regeneracji tkanek. Decyzje o powrocie do treningu powinny być poparte nie tylko zakończeniem procesu rehabilitacji, ale również pozytywnymi wynikami wcześniej opisanych badań.